1. සම්පූර්ණ නම (Full Name) *

2. ජාතික හැඳුනුම්පත් අංකය (ID Number) *

3. දුරකථන අංකය (Contact Number) * ඔබව පහසුවෙන් සම්බන්ධ කර ගත හැකි දුරකථන අංකයක් ඇතුළත් කරන්න

6. දිස්ත්‍රික්කය (District) * Select your district Ampara Anuradhapura Badulla Batticaloa Colombo Galle Gampaha Hambantota Jaffna Kalutara Kandy Kegalle Kilinochchi Kurunegala Mannar Matale Matara Monaragala Mullaitivu Nuwara Eliya Polonnaruwa Puttalam Ratnapura Trincomalee Vavuniya

7. පුහුණුව සඳහා ලියාපදිංචි විය හැකි වෘත්තීන් (Vocations) * ඔබට ගැලපෙන වෘත්තිය/වෘත්තීන් තෝරන්න. (උපරිම 3ක් තෝරාගත හැක)

15. රැකියා ක්‍රියාවලිය සඳහා වන වියදම පියවා ගැනීමට සැලසුම * (පොලිස් වාර්තාව සහ වෛද්‍ය වාර්තාව ලබා ගැනීම සඳහා වන පිරිවැය අයදුම්කරු විසින් දැරිය යුතුය)

16. මෙම අවස්ථාව පිළිබඳව ඔබ මුලින්ම දැනුවත් වූයේ කෙසේද? *